基本信息

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文档摘要

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艾灸治疗知情同意书

一、患者基本信息

1.姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

2.身份证号：__________________________联系电话：__________________________

3.就诊科室：__________门诊/住院号：__________

4.主诉：__________________________（简明描述主要症状及持续时间）

5.现病史：__________________________（详细描述病情发展、既往诊疗情况）

6.既往史：□高血压□糖尿病□心