基本信息

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文档摘要

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PICC置管知情同意书模板

患者基本信息栏

项目

内容填写

项目

内容填写

姓名

住院号

性别

临床诊断

年龄

科室/床号

联系电话

置管建议医师

委托代理人姓名

与患者关系

代理人身份证号

代理人联系电话

医护人员告知内容（患者/代理人已充分理解并确认）

一、PICC置管目的与临床适应症

（一）置管目的

1.保护外周静脉，避免反复穿刺导致的血管损伤及疼痛；

2.确保化疗药物、肠外营养、刺激性药物等的安全输注，降低药物外渗风险；

3.建立长期稳定的静脉通路，满足≥7天的持续输液治疗需求；

4.提高危重患者、老年/儿童患者的治疗依从性与护理便利性。

（二）明确适应症（符合以下任意1项即可