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HPV疫苗知情同意书模板

受种者基础信息采集

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姓名

______________

性别

□男□女

出生日期

____年__月__日

身份证号

______________

联系电话

______________

通讯地址

______________

职业

□学生□公职人员□企业职工□个体经营者□无业□其他____

既往病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□自身免疫性疾病□血液系统疾病□神经系统疾病（如癫痫、格林巴利综合征）□其他____

药物/食物过敏史

□无□青霉素□头孢类□酵母□鸡蛋□其他____

疫苗接种过敏史

□无□HPV疫