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文档摘要

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河南省护理文书书写规范及要求

护理文书是护理人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是记录患者病情变化、护理措施实施及效果评价的重要载体，也是医疗质量、护理管理、教学科研的基础资料，更是具有法律效力的医疗文书。河南省依据《医疗文书书写基本规范》《护理文书书写规范》等国家及行业标准，结合区域医疗护理实际，制定了系统化、规范化的护理文书书写要求，旨在通过统一标准、明确规范，提升护理记录的科学性、客观性和完整性，保障患者安全，维护医患双方合法权益。

一、总体书写原则

护理文书书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。客观即如实记录患者病情及护理行为，避免主