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文档摘要

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2026年手术器械清点错误演练脚本

第一章演练背景与目标

1.1背景

2026年4月，某三级甲等综合医院手术室连续两月出现“纱块遗留体腔”未遂事件，虽未造成患者伤害，但暴露出器械清点流程在高压手术场景下的脆弱性。院感科、手术室、护理部联合复盘发现：

①夜间急诊手术占比升高，交接班压缩至90秒内；

②新进护士对显微器械名称不敏感，易把“12.5cm直蚊式”记成“12cm弯蚊式”；

③手术医生对“暂存器械”概念模糊，常把探针随手插入无菌单折层；

④电子清点系统与实物清点并行时，出现“系统已打钩、实物未核对”的盲区。

1.2演练目标

A.在45分钟内完整模拟“清点错误发生—术中察