基本信息

---

下载

文档摘要

---

肛瘘切除术手术同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁住院号：___________床号：___________

联系电话：___________住址：___________紧急联系人：___________与患者关系：___________

基础疾病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□肝肾功能不全□结核□肿瘤□其他___________

药物过敏史：□无□有（具体药物：___________）

一、病情诊断与评估

1.确诊依据：经肛门指诊、肛门镜检查、肛周超声/盆腔MRI检查，明确诊断为：

□低位单纯性肛瘘（