基本信息

---

下载

文档摘要

---

肛瘘切除手术同意书

一、患者基本信息

1.姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁住院号：_______床号：_______

2.初步诊断：□低位单纯性肛瘘□低位复杂性肛瘘□高位单纯性肛瘘□高位复杂性肛瘘□肛瘘合并肛周脓肿□肛瘘恶变待病理

3.既往史：□无□高血压（最高血压：_______mmHg，用药：_______）□糖尿病（最高血糖：_______mmol/L，用药：_______）□心脏病□免疫缺陷病□药物过敏史（过敏原：_______）□手术史（手术名称：_______，时间：_______）

二、病情详细告知

1.诊断依据

（