基本信息

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文档摘要

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第1篇

一、总则

为了加强病历和处方管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、病历管理

1.病历书写规范

（1）病历书写应遵循真实性、准确性、完整性、规范性的原则。

（2）病历内容应客观、真实、准确、完整，不得伪造、篡改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，文字表达准确、简练。

（4）病历书写应按照规定的格式、项目和顺序进行。

2.病历审核

（1）病历书写完成后，由责任医师进行审核，确保病历内容的真实性和完整性。

（2）上级医师对下级医师书写的病历进行审核，指导、纠正错误。

（3）医务