基本信息

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文档摘要

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腹膜透析知情同意书

1.患者及授权委托方基本信息

1.1患者姓名：_______性别：____年龄：____住院号/门诊号：_______联系电话：_______

1.2确诊疾病：慢性肾脏病5期（CKD5期，eGFR15ml/min/1.73m2），合并_______（如高血压病3级、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、心力衰竭等）

1.3残余肾功能：_______ml/min/1.73m2腹膜功能评估（PET试验）：□高转运□高平均转运□低平均转运□低转运

1.4授权委托方（仅适用于无完全民事行为能力患者）：姓名_______与患者关系_______身份证号______