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文档摘要

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护理病案信息核对自查存在问题及整改措施

护理病案作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量评价、医患纠纷处理的关键凭证。为全面落实《医疗质量安全核心制度要点》中关于“病历管理制度”的要求，切实提升护理文书书写规范性与信息准确性，我院护理部于2023年6月至8月组织开展了全院范围内的护理病案信息核对专项自查工作。本次自查覆盖门急诊留观、住院患者及出院归档病历，涉及内科、外科、妇产科、儿科等12个临床科室，累计抽查病历1200份（其中运行病历400份、归档病历800份），通过人工核对、系统追溯、现场访谈等方式，全面梳理护理病案信息记录中存在的问题，并针对性制定整改方案。现