基本信息

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文档摘要

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老年人慢病管理制度

为切实提升老年人慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）管理服务质量，保障老年人群体健康权益，促进基本公共卫生服务均等化，结合国家相关政策要求及基层医疗卫生服务实际，制定本管理制度。本制度适用于辖区内65岁及以上常住老年人群（含居住满6个月的流动人口），覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见老年慢病的全周期健康管理。

一、管理目标与基本原则

（一）总体目标

通过建立“预防-筛查-干预-随访-评估”闭环管理体系，实现老年慢病早发现、早诊断、早干预，降低并发症发生率及致残率；规范诊疗行为，提升患者治疗依从性；到2025年末，辖区65