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文书模板-超范围用药的情况说明

关于[患者姓名]超范围用药的情况说明

致相关单位/人员：

现将[患者姓名]在诊疗过程中出现的超范围用药情况进行详细说明，供贵方核查与了解。

一、基本诊疗与用药背景

患者基本信息：[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[X]岁，身份证号[具体号码]，于[就诊日期]因[主要病症，如“反复咳嗽咳痰伴胸闷1周”]就诊于[医疗机构名称][科室名称]，主诉[详细症状描述]，既往病史为[如“高血压病史5年，糖尿病病史3年”“无特殊既往史”]，过敏史为[“无药物及食物过敏史”“