基本信息

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文档摘要

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老年人拔罐调理知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系地址：__________联系方式：__________

既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、皮肤病、骨质疏松等）：__________

过敏史（药物、食物、接触性过敏等）：__________

目前服用药物（包括保健品）：__________

家属/监护人姓名及关系：__________联系方式：__________

一、拔罐调理的医学背景与适用情形说明

拔罐疗法是中医外治疗法的重要组成