基本信息

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文档摘要

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初中生近视防控认知调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您所在的年级是？

A.初一

B.初二

C.初三

3.您所在的学校是公立学校还是私立学校？

A.公立学校

B.私立学校

4.您的家庭所在地是？

A.城市

B.乡镇

C.农村

5.您父母的文化程度是？（可多选）

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

6.您父母是否近视？（可多选）

A.父亲近视

B.父亲不近视

C.母亲近视

D.母亲不近视

近视情况

1.您是否近视？

A.是

B.否

2.您近视的度数大概是多少？

A.100度及以下

B.101