基本信息

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文档摘要

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眼球摘除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科别：__________床号：__________

经您及家属与主管医师充分沟通，现向您详细说明拟行手术的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受手术。

一、术前诊断

根据您的病史、临床表现及辅助检查（包括但不限于眼部B超、CT/MRI、病理活检、眼压测量等），目前明确诊断为：__________（需填写具体疾病，如：右眼视网膜母细胞瘤（T3期）/左眼绝对期青光眼（眼压持续＞50mmHg，药物及手术无法控制）/右眼严重眼球破裂伤（眼