药品零售企业药品质量与服务满意度问卷调查表（购药者卷）

尊敬的顾客：

您好！为持续提升药品零售服务质量，保障您的用药安全与购药体验，我们特别开展本次问卷调查。您的真实反馈是我们改进工作的重要依据，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。请根据实际体验，在符合您情况的选项前打“√”，或在横线处填写具体内容。感谢您的支持与参与！

一、基本信息（请根据实际情况选择）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您过去6个月内在本药店的购药频率：

□1次