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文档摘要

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2026年终末病历考核评价标准

为进一步强化医疗质量安全管理，规范病历书写行为，提升病历内涵质量，充分发挥病历在医疗、教学、科研及法律权益保障中的核心作用，结合国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，以及近年来医疗行业发展趋势与临床实践需求，制定本终末病历考核评价标准。本标准适用于二级及以上医疗机构住院病历（含日间手术病历）的终末质量评价，涵盖西医、中医及中西医结合病历类型，重点聚焦病历书写规范性、诊疗逻辑完整性、医疗安全相关记录、患者权益保障及病历管理合规性五大维度，通过量化评分与定性评价相结合的方式，实现对病历质量的系统性评