基本信息

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文档摘要

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树脂充填同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________就诊日期：__________

一、治疗项目及目的

经口腔检查及诊断，您目前存在以下牙体组织缺损情况：__________（具体描述患牙位置、缺损范围、程度及临床检查结果，如：14近中邻颌面龋坏，探及穿髓孔，冷测敏感；36颊侧楔状缺损深达牙本质中层，探诊酸痛等）。根据临床诊疗规范，建议采用复合树脂材料进行牙体充填治疗（以下简称“树脂充填”）。

树脂充填的主要目的为：

1.去除病变牙体组织（如龋坏、感染牙本质等），终止病变进展；

2.恢复患牙的