基本信息

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文档摘要

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耳内镜手术知情同意书

一、患者及手术基本信息

1.患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

2.术前诊断：________________________（如：慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔、中耳胆脂瘤（局限型）、外伤性鼓膜穿孔6个月不愈、传导性耳聋（听骨链中断）、外耳道乳头状瘤等）

3.拟施耳内镜手术名称：________________________（如：耳内镜下鼓膜修补术、耳内镜下鼓室成形术+人工听骨链重建术、耳内镜下中耳胆脂瘤切除术、耳内镜下外耳道良性肿物切除术）

4.拟施麻醉方式：□全身麻醉■局部麻醉

5.主刀医师：___