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毒麻药品使用知情同意书模板

□住院患者□门诊患者□急诊患者

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________

诊断：________________________________________________________

疼痛评分（NRS/VAS/数字评分）：____分疼痛类型：□术后急性疼痛□癌性疼痛□慢性非癌性疼痛□创伤性疼痛□其他：__________

过敏史：□无□有（药物：__________反应：__________）

既往药物滥用史：□无□有（药物：__________时间：__________）

肝肾