基本信息

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文档摘要

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妇科手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

联系电话

诊断疾病

拟施手术名称

拟施麻醉方式

手术医师

麻醉医师

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一、拟实施手术的基本信息

拟施手术部位：______（如：子宫、双侧附件、左侧卵巢、阴道前壁等）

拟施手术方式：______（如：经腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、经阴道全子宫切除术、广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术等）

手术预计时长：______小时

手术实施地点：本院手术室

二、手术的目的和预期效果

（一）手术目的

治疗疾病：去除病灶（如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症病灶等），控制出血（如难治性子宫出