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文档摘要

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胆石症（胆总管结石）病历模版

【主诉】

反复右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染1个月，加重3天

【现病史】

患者1个月前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，呈阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，伴皮肤巩膜轻度黄染，小便呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，无恶心呕吐、畏寒发热、腹胀腹泻等不适。患者遂至当地社区卫生服务中心就诊，行肝功能检查示：总胆红素45.6μmol/L，直接胆红素32.1μmol/L，谷丙转氨酶102U/L，谷草转氨酶87U/L；腹部B超示：胆囊大小约8.2cm×3.5cm，内见多发强回声团，较大者直径约1.0cm，胆总管下段可见直径约1.0cm强回声团，胆总管上段扩张，直径约1.3cm。予头孢呋辛