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文档摘要

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胆石症（胆囊结石）病历模版

入院记录

一般情况：患者XXX，女，45岁，汉族，已婚，农民，现住址：XX省XX市XX县XX村，联系电话：XXXXXXX，入院日期：202X-XX-XX10:30，记录日期：202X-XX-XX11:10，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉：间断右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐1天。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，每次发作持续10-30分钟，进食油腻食物后诱发，休息或自行服用“胃药”（具体不详）后症状可缓解，未予系统诊治。1天前患者进食油炸食品后再次出现右上腹绞痛，程度较前加重，伴恶心呕吐2次，为胃内容物（量约200m