基本信息

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文档摘要

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肺结节病历模版

【入院记录】

（一）一般情况

姓名：XXX性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：企业管理人员出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXX入院日期：202X年X月X日记录日期：202X年X月X日病史陈述者：本人可靠程度：可靠

（二）主诉

体检发现右上肺结节2周，伴间断干咳3天。

（三）现病史

患者于2周前单位常规体检行胸部CT平扫提示“右上肺尖段磨玻璃结节，直径约7mm，边界欠清”，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗、乏力等不适，未予重视。3天前无明显诱因出现间断干咳，无咳痰，无胸闷气促，无胸痛，