基本信息
文件名称：多发性硬化病历模版.docx
文件大小：32.38 KB
总页数：17 页
更新时间：2026-04-07
总字数：约6.11千字
文档摘要
多发性硬化病历模版
入院记录
姓名：张XX性别：女年龄：38岁住院号：20240512003
入院日期：2024-05-1209:30记录日期：2024-05-1216:00病史陈述者：患者本人（可靠）
主诉
反复左侧肢体麻木无力伴视力下降3年，加重伴行走不稳1周。
现病史
患者于3年前（2021-04）无明显诱因出现左眼突发视力下降，伴眼球转动痛，视力从1.0降至0.2，当地医院行眼科检查：左眼视盘水肿，OCT提示视网膜神经纤维层（RNFL）厚度较右眼薄18μm；视觉诱发电位（VEP）示左眼P100潜伏期延长至165ms（正常参考值≤110ms），振幅降低至3.2μV（正常参考