一般处理-液体的管理液体的管理：过去主张限制液体量，以避免增加脑组织的水份。目前发现低血容量可以导致CPP的下降，因而导致脑组织的缺血缺氧。另外，没有证据显示限制液体可以改善脑水肿，因此应尽可能避免低血容量。避免静脉和肠道的低渗溶液，如0.45%的盐水、5%葡萄糖或自由水。只可以使用等渗溶液没有证据证明胶体有助于维持脑的CPP。应及时纠正血清的低渗状态（渗透压小于280mOsm/Kg），轻微的高渗状态（渗透压300-315mOsm/Kg）有利于减轻脑水肿。第31页，共43页，星期日，2025年，2月5日关于颅内压增高处理指南第1页，共43页，星期日，2025年，2月5日颅内压增高的处理阈值维持脑灌注压治疗目标颅内压增高的治疗措施颅内压增高的处理流程卒中患者ICH处理几个问题第2页，共43页，星期日，2025年，2月5日ICP引起脑损害和死亡的机制由于脑CPP和血流量降低引起全脑缺血和缺氧。脑组织压迫和扭曲，脑疝。第3页，共43页，星期日，2025年，2月5日颅内压增高的处理阈值？20mmHg?20cmH2O?第4页，共43页，星期日，2025年，2月5日国内正常值:80-180mmH2O(0.784~1.76Kpa)(6-13.5mmHg)颅内压增高:=20mmH2O(1.96Kpa;14.7mmHg)第5页，共43页，星期日，2025年，2月5日国外正常值:5-20cmH2O;3-15mmHg1mmHg=1.36cmH2O颅内压增高的治疗阈值:=20mmHg第6页，共43页，星期日，2025年，2月5日没有前瞻性的随机双盲试验比较ICP的治疗阈值。Marmarou1991:1030例严重脑外伤病人，监测ICP，ICP从0-80mmHg，每5mmHg分组，观察6个月预后。结果：回归分析显示ICP=20mmHg预后最好。第7页，共43页，星期日，2025年，2月5日SaulandDucker:将ICP处理阈值从25mmHg降至15mmHg，结果死亡率从46%降至28%。但两组病例治疗条件不同。第8页，共43页，星期日，2025年，2月5日但ICP20mmHg，也能导致脑疝。Marshall曾报道ICP低至18mmHg也能导致脑疝。除考虑ICP外，必须经常行临床检查和CT检查。第9页，共43页，星期日，2025年，2月5日?????????????????????????????????第10页，共43页，星期日，2025年，2月5日小结目前还不存在绝对的ICP阈值；在目前条件下ICP20-25mmHg需要开始治疗；除考虑ICP值外，要结果临床和影像结果综合判断，脑疝风险大者可考虑治疗。第11页，共43页，星期日，2025年，2月5日需解决关键问题更合适的ICP阈值及与CPP之间的关系。估计脑疝压力的方法（herniationpressure）?如何不通过MAP和ICP计算CPP。第12页，共43页，星期日，2025年，2月5日维持足够的CPP第13页，共43页，星期日，2025年，2月5日Maintenanceofcerebralperfusionpressure(CPP),thedifferencebetweenmeanarterialpressureandICP,atorabove70mmHgisaconstantgoal.BruceA.McKinley,1999CPP低，脑缺氧，加重颅高压及脑组织损害。第14页，共43页，星期日，2025年，2月5日136脑外伤患者：总死亡率54%，回顾性研究。CPP80mmHg以上，死亡率35-40%;低于80mmHg以下，每降低10mmHg，死亡率增加20%;CPP低于60mmHg时死亡率为95%。McGrawCP(1989)70-120mmHg第15页，共43页，星期日，2025年，2月5日CPP维持在70mmHg以上（5篇文献）；脑外伤患者：GCS3-7，前瞻性研究死亡率为21%(5-35%):41%（TCDB）恢复良好率54%：37%（TCDB）70-120mmHg第16页，共43页，星期日，2025年，2月5日RosnerMJ1995：前瞻性，非随机双盲试验：158例，GCS7脑外伤只对CPP进行控制（用升压药