基本信息

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文档摘要

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耳聋患者病例观察表①[复制]

此表旨在更好的观察您的治疗情况，仅用于临床调查研究，不会泄露您的任何隐私，谢谢配合！

1.您的姓名：[填空题]*

_________________________________

2.您的性别：[单选题]*

○男

○女

3.您的年龄（岁）[填空题]*

_________________________________

4.请输入您的手机号码：[填空题]*

_________________________________

5.您目前从事的职业？[单选题]*

○公务员

○事业单位人员

○从事商业服务行业

○从事制造业、加工业

○农民