第四章、用药安全第四节用药错误药物警戒不良反应监测药品质量缺陷用药错误药源性疾病一、什么是用药错误？————药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。二、用药错误的原因1、管理缺失2、认知缺失或障碍3、操作失误4、其他因素工作流程和环境的缺陷培训缺失患者教育欠缺医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治患者记忆力缺失或者精神障碍沟通失误剂量计算错误给药时间、途径或剂型错误产品缺陷患者自行中断用药，自行选购药品，误用假药、劣药等▲三、用药错误的分级根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度，将用药错误分为：A~I级。▲三、用药错误的分级级别用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度A级客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）B级发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用C级患者已使用，但未造成伤害D级患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级差错造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施F级差错对患者的伤害可导致或延长住院时间G级差错导致患者永久性伤害H级差错导致患者生命垂危，需要应用维持生命的治疗措施I级差错导致患者死亡▲三、用药错误的分级结论：该患者医疗差错应定义为E级。【例一】患者行血药浓度检查时药师发现地高辛超过中毒浓度，达到6.7ng/ml（正常值0.8～2.2ng/ml，中毒浓度＞2.0～2.5ng/ml），仔细询问病史，发现患者住院后除服用医院医嘱的地高辛0.125mg/d外，还继续服用自带药品地高辛0.25mg/d，而患者本人并不知晓自带药品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出现心律失常。分析：该例患者①差错确实发生（≥B）；②差错累及患者（≥D）；③差错可能对患者造成暂时性伤害（＝E）；④差错发生后患者需要干预治疗（＝E）。▲三、用药错误的分级【例二】患者，男，11岁。因皮疹、鼻炎到医院就诊，医师处方氯苯那敏片（扑尔敏）等药，但收费处计价员在向电脑传送处方时，将氯苯那敏片（扑尔敏）误输入为格列齐特缓释片（达美康），药房药师也发成达美康。患者服用达美康第2天胃口大增，饭量猛增3倍，第3天早上突然出现嗜睡、口吐白沫，呼之不应，出汗、四肢发冷等情况，父母立刻将其送往被告医院急诊。经检査，患者血糖大大低于正常值，医师认为是误服格列齐特缓释片所致低血糖反应。患者经对症治疗后康复。结论：该患者医疗差错应定义为F级。分析：该例患者
①差错确实发生（≥B）；
②差错累及患者（≥D）；
③需要住院或延长住院时间（＝F）；
④造成暂时性伤害（＝E）。
▲四、用药错误的类型1、医师处方错误2、转抄错误3、调剂错误4、给药错误药物选择、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误，或者开具或授权开具的药物临床指导不正确，处方或遗嘱潦草导致患者用药差错。常见于转科、口头医嘱等，护士或下级医生通过抄写将医嘱传递错误。药品品种、规格、数量、用药剂量、用药途径、用药时间错误；使用变质药品或不合格药品；药物制备错误等。药品品种、数量、用药剂量、给药途径、用药时间、用药间隔、疗程错误以及给药遗漏错误。▲四、用药错误的类型5、依从性错误6、监测错误7、其他用药错误患者未按照医嘱用药未检查处方的给药方案是否适宜、是否存在问题，或为使用合适的临床或实验室数据来评估患者对药物的反应，未及时调整患者用药方案等。在用药过程中的诸多环节中，医师、药师、护士、患者，甚至收费处、药品信息维护人员都有可能是用药错误的责任人。五、用药错误的防范（一）、发现用药错误的方法用药差错和ADEs报告系统（自愿报告系统）病历审查计算机检测方法直接观察五、用药错误的防范（二）、预防用药错误的策略？倡导和建立正确的——用药安全文化环境与流程——优化与持续改进管理——规范到位人员——知识培训五、用药错误的防范（二）、预防用药错误的策略？传统用药安全文化（个人观）新用药安全文化（系统观）错误是谁造成的？惩罚用药错误相关个人用药错误很罕见仅犯错误者参与问题解决增加用药程序以减少错误发生计算比较不同组织机构差错率错误为什么发生？感谢，通过这件事发现系统中的漏洞用药错误随时都可能发生每名医务工作者都参与问题解决简化和标准化程序减少错误发生从差错报告中学习五、用药错误的防范（三）、不同环节用药错误的防范措施开处方环节药品调配环节药师发药环节五、用药错误的防范（三）、不同环节用药错误的防范措施开处方环节