今非昔比：类风湿关节炎诊断与治疗的变迁福建医科大学附属武警医院风湿免疫科李忆农
类风湿关节炎(RA)是一种病因不明、以慢性对称性进行性多关节炎为重要体现的自身免疫病。
我国患病率约0.32%～0.36%。如未初期规范诊断,极易导致残疾并带来莫大的经济承担。（福建省3800万人口10万RA大军）
减少致残的关键是初期诊断和强化治疗。为此，近来，诊断原则和诊断手段不停更新治疗理念和治疗技术巨大发展
一、类风湿关节炎诊断的变迁诊断新原则X线权重增长、CCP抗体引入炎症反应物引入晨僵、类风湿结节退出诊断新手段MRI超声
1987年修订的类风关诊断原则1、晨僵:至少1小时(≥6周)2、多关节炎:14个关节区中≥3个同步肿胀或积液(≥6周)3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎(≥6周)5、皮下结节6、X线:手和腕关节的X线变化7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性率5%)具有4条或4条以上，即可诊断类风湿关节炎
EULAR/ACR原则没有原因的关节炎=1常规X线检查有经典RA侵蚀即可诊断RA常规X线检查没有有经典RA侵蚀进行RA评估系统
受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0?6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上一定RA诊断ACR/EULARRA诊断原则
ACR/EULARRA分类流程图关节肿胀≥1个类风湿关节炎应用RA分类原则目前不能分类为RA常规X线检查有经典RA侵蚀可用其他病解释目前不能分类为RA否是否否是是
RA分类原则同ACR87原则的区别排除其他疾病为前提常规X线检查有经典RA侵蚀直接诊断RA强调抗CCP抗体和RF增长了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件
尽管60%～80%的类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子,但类风湿因子阳性还见于慢性感染、其他结缔组织病及正常老年人。因此，不能凭类风湿因子阳性就诊断类风湿关节炎。
伴随研究的不停深入,1998年又发现了抗聚纤蛋白蛋白识别的抗原决定簇是含瓜氨酸的肽序列并由此发现了类风湿关节炎的高度特异性自身抗体,即抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP抗体)。
年后来,国内已开展了抗CCP抗体的检测工作,并证明了该抗体对类风湿关节炎尤其对初期类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性,且与病情严重性以及骨破坏有关。福清林星主任是本省最早关注、研究和将CCP抗体应用于临床的医生
核磁共振显像核磁共振显像有无创性、可获得任意断面图像等长处。由于类风湿关节炎的滑膜炎严重程度与骨侵蚀的发生亲密有关,而MRI可对类风湿关节炎关节滑膜炎的程度进行量化
MRI能在类风湿关节炎发病4个月内检测出滑膜炎及骨侵蚀变化,因而可更精确的对类风湿关节炎进行评估,并制定出合适的治疗方案。
关节B型超声膝关节B型超声作为一种无创伤的、简便易行的检查手段,若与其他措施相结合,将有助于类风湿关节炎的初期诊断。
二、类风湿关节炎治疗的变迁治疗新理念目的治疗分层治疗治疗新手段新的DMARDS的加入生物DMARDS的兴起新的非药物治疗手段
类风湿关节炎治疗的目的类风湿关节炎的治疗目的是防止关节破坏、保护关节功能、最大程度提高患者生活质量，因此，抓住治疗时机很重要。
1996年HCQSSZMTXAzaD-penGoldHCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorptionArthritisRheum,46:328-346;,59:762-784改善病情药物（DMARD）ACR的RA治疗指南/推荐的比较HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologicsAbataceptAdalimumabEtanerceptInfliximabRituximab
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