中医病案书写规范
汇报人：xxx
20xx-03-22
目录
CONTENTS
病案书写基本概念与意义
诊断部分书写规范
辨证论治过程记录要点
检查检验结果分析与运用
医嘱执行与效果评价记录
病案质量管理与持续改进
01
病案书写基本概念与意义
病案定义
病案是指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，是医务人员对病人疾病发生、发展、转归、进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录。
病案作用
病案不仅为病人的诊疗提供依据，同时也是医学教学、科研、医院管理、法律等方面的重要资料。
中医病案强调整体观念和辨证论治，注重望、闻、问、切四诊合参，以及理、法、方、药等诊疗过程的记录。
中医病案书写应客观、真实、准确、及时、完整，体现中医特色和优势，遵循中医临床思维和方法。
中医病案要求
中医病案特点
提高医疗质量
保障医疗安全
促进医学发展
规范的病案书写能够准确反映病人的病情和诊疗过程，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策，从而提高医疗质量。
规范的病案书写能够及时发现和纠正医疗过程中的错误和疏漏，避免医疗事故的发生，保障医疗安全。
规范的病案书写为医学教学、科研提供了宝贵的原始资料，有助于推动医学的发展和进步。
《中华人民共和国中医药法》
《中华人民共和国执业医师法》
《中医病历书写基本规范》等相关法律法规和zheng策文件。这些法律法规和zheng策文件对中医病案的书写和管理提出了明确的要求和规定，是规范中医病案书写的重要依据。
《医疗机构病历管理规定》
02
诊断部分书写规范
主诉应准确反映患者最主要的痛苦或最明显的症状体征，字数一般不超过20个字。
主诉中症状或体征的部位、性质、程度、时间等要素应尽量齐全。
避免使用诊断性术语，如“冠心病”、“糖尿病”等作为主诉。
01
现病史应详细记录患者发病后的全过程，包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化。
02
记录内容要真实、准确、具体，避免使用模糊性语言。
03
对于与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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04
既往史应询问患者过去的健康状况和疾病情况，包括传染病、外伤手术、预防接种、输血史等。
家族史应询问患者家族成员的健康状况和疾病情况，注意与遗传有关的疾病。
过敏史应详细询问患者有无药物过敏、食物过敏及其他过敏情况。
询问时应注意技巧，避免诱导患者或遗漏重要信息。
01
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望诊
闻诊
问诊
切诊
观察患者神色形态、皮肤色泽、舌象等，注意收集与疾病有关的信息。
听患者声音气息、嗅其气味等，以了解病情。
通过脉诊和触诊了解患者脉象和体表状况，为辨证提供依据。
详细询问患者病史、症状等，注意分析症状与疾病的关系。
03
辨证论治过程记录要点
准确掌握中医辨证分型标准
熟悉并掌握中医辨证分型的基本理论和标准，能够准确地对患者的病情进行辨证分型。
灵活应用辨证分型标准
根据患者的具体情况，灵活应用辨证分型标准，避免生搬硬套，确保辨证分型的准确性和实用性。
根据患者的病情、体质、年龄、性别等因素，明确治则治法的选择依据，确保治疗方案的针对性和有效性。
明确治则治法选择依据
详细阐述所选治则治法的具体运用方法，包括药物的选用、配伍、剂量、用法等，以便患者和同行理解并参考。
阐述治则治法的具体运用
准确记录方剂名称
确保方剂名称的准确无误，避免使用别名、俗称等不规范的名称。
详细说明方剂剂量和用法
根据患者的病情和体质，详细说明方剂的剂量、用法和用药时间等，确保患者能够正确理解和使用方剂。
强调注意事项
针对患者的病情和体质，强调治疗过程中的注意事项，如饮食禁忌、生活起居等，确保患者能够顺利康复。
提供调护建议
根据患者的病情和康复情况，提供合理的调护建议，如情志调护、运动锻炼等，以促进患者的全面康复。
04
检查检验结果分析与运用
血常规、尿常规、便常规
01
根据中医辨证施治原则，结合患者具体病情，合理选择实验室检查项目，并对结果进行准确解读。如血常规可判断气血阴阳状况，尿常规可了解肾脏功能等。
生化检查
02
包括肝功能、肾功能、电解质等，以评估脏腑功能状况，为中医治疗提供依据。
免疫学检查
03
根据患者病情需要，选择相关免疫学检查项目，如风湿性疾病可检测类风湿因子等，以辅助中医诊断。
适用于骨折、关节病变等疾病的诊断，可提供直观的影像资料，辅助中医进行辨证施治。
X线检查
CT及MRI检查
超声检查
对于颅内病变、胸腹部疾病等，CT及MRI检查可提供更为详细的影像信息，有助于中医准确判断病情。
在中医诊断中，超声检查广泛应用于腹部、妇科、心血管等领域，可实时观察脏腑形态及功能状况。
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对于心系疾病如心悸、怔忡等，心电图检