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文档摘要

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博山区精神病院 住院治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者监护人或代理人： 根据您目前的病情，现提出如下治疗建议： 抗精神病药； 抗抑郁药； 抗躁狂药或情绪稳定剂；」抗焦虑药； 中枢神经兴奋药； 促智药、脑代谢促进药； 心理治疗； 康复治疗； 物理治疗； 其他： 上述治疗方案的目的如下： 控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，提高患者的生活 质量，促进社会功能的恢复等。 上述治疗可能存在下列不良反应： 药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效； 用药期间可能有难以避免的不良反应出现，如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或 缺之、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖） 、血糖升咼、血 脂增高、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作） 、噎食等； 少数可能出现严重不可逆反应，如迟发型运动障碍等； 猝死； 治疗无效，病情进展； 其他： 其他可供选择的治疗方案还包括： 上述治疗可能存在下列不良反应： 医师陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供 选择的替代方案等信息向患者详细告知。 医师签名 签名日期 年 月 日 患者意见： 医师已向我充分告知我的病情、选择以上治疗的理由和可能的不良作用，我已理解并同意院方治疗 ［自愿住院： 患者（年龄大于18岁）签名： 日期： 年 月 日 患者（年龄小于18岁或不能表达意愿者）监护人或代理人签名： 与患者关系 日期： 年 月 日 非自愿住院： 患者监护人（代理人）签名： 日期： 年 月 日 监护人地址： 电话：