急性胸痛的急诊处理
(自发性食管破裂的急诊处理);定义;一、定义;病因及鉴别诊断;二、病因及鉴别诊断;二、病因及鉴别诊断;二、病因及鉴别诊断;二、病因及鉴别诊断;快速评估及急诊处理;三、快速评估及急诊处理;三、快速评估及急诊处理;自发性食管破裂的急诊处理;发病诱因
腹内压骤然升高相关：
约70%-80%病例在恶心、剧烈呕吐后发生，暴饮暴食后更常见。
用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作、举重物等情况也可引发，因这些行为会使腹内压短时间急剧上升。
食管病变因素：
存在食管炎、肿瘤、食管贲门失弛缓症等引起食管远端梗阻的病变时，用力吞咽会使食管壁承受压力突然增加，从而导致食管破裂。
特殊情况：
颅内疾病时或颅脑手术后也可能发生食管破裂。;早期症状
疼痛特征：
剧烈呕吐后突发胸背部、腹部撕裂样剧痛，镇痛药难缓解，可放射至左季肋部、胸背下部或左肩部。
疼痛部位与食管破口位置相关，上段破口主诉胸痛，中段破口诉腹痛，下段破口诉腹痛和背痛，吞咽或呼吸时疼痛加剧。
全身表现：
常伴呕血、呼吸急促、脉率增快、血压降低，病情危重且进展迅速，因剧痛、失血多等因素可很快休克。;伴随症状
食管破裂处空气及内容物外溢，引发纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿。
气体扩散至面部、颈部和胸部形成皮下气肿。
纵隔胸膜破裂后，继发气胸、液气胸、胸腔积液或脓气胸，严重时可致脓毒症、感染性休克甚至猝死。
并发症
因严重创伤、失血失液过多、严重感染及毒素作用等，后期可发展为多器官功能障碍综合征。
治疗不及时或措施不当会使病情恶化，发展至多脏器功能衰竭，增加死亡率。;胸部X线检查
90%患者有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。
若不能确诊，口服水溶性对比剂，可见对比剂经食管破口进入周围组织或胸膜腔内。
胸腔穿刺
胸腔积液化验淀粉酶增高、常呈酸性，抽取或引流物含食物残渣。
口服亚甲蓝后引流出蓝色胸腔积液可确诊。;鉴别诊断
自发性气胸：
常继发于肺气肿等肺部疾病，或因从高气压环境到低气压环境防护不佳引发。
最早症状为胸痛，深呼吸时加重，继而胸闷或呼吸困难，胸部X线???查有特异性。
急性心肌梗死：
有高血压或冠心病、心绞痛病史，主要表现为胸骨后或心前区压榨样剧痛，向左肩臂部放射，可伴胸闷，心电图、心肌损伤标志物监测诊断特异性高。
肺栓塞：
有手术、长期卧床、下肢静脉血栓或长期服避孕药史，症状有胸痛、胸闷、咯血甚至晕厥，D-二聚体升高，肺CT血管造影对确诊有重要价值。;手术治疗：
一旦确诊，积极采取手术治疗。
术中及术后处理
胸腔冲洗：
用甲硝唑充分冲洗胸腔破口，以减少感染源。
胃肠减压：术后持续进行胃肠减压，可减轻胃肠道压力，避免胃肠内容物反流至食管破口，利于食管愈合。
胸腔闭式引流：术后持续胸腔闭式引流，排出胸腔内的气体、液体等，促进肺复张，减少胸腔内感染及其他并发症发生。;药物治疗
抗生素应用：采用强效、有效的抗生素治疗，预防和控制感染，因食管破裂易引发纵隔及胸腔感染。
支持治疗
有力支持：给予有力的支持治疗，包括营养支持等，以增强患者抵抗力，促进身体恢复。
呼吸道管理
保持通畅：进行支气管解痉、祛痰，保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，因为患者术后可能因疼痛等原因呼吸受限，易发生肺部感染等问题。;内环境稳定
酸碱及电解质平衡：
防止呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒及电解质紊乱，维持机体内环境稳定，利于身体各项机能正常运转。
病情监测
严密观察：
必须严密观察病情变化，尽早发现器官功能障碍，降低死亡率，及时处理可能出现的并发症。;谢谢