康复治疗文件书写
文件记录定义文件:任何以书面(或电子媒体)形式呈现,可提供资讯或证明得东西文件记录:将文件予以组合…、、,将知识分类及整理得一种过程
文件记录内容和患者健康状态有关的资料需接受治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的治疗成效或结果
文件记录常用四种格式SOAPPSPGDEPFOR(subjective)(objective)(assessment)(plan)(problem问题)(status状态)(plan计划)(goals目标)(data资料)(evaluation评估)(performancegoals行为目标)(functionaloutereport功能性治疗结果报告)
SOAP
康复治疗文件书写SOAP格式S－主观资料O－客观资料A－列出存在得问题长期目标,短期目标P－康复治疗(介入)计划
S
S主观资料患者或患者家属所告知治疗师得信息患者得医疗史导致患者寻求康复治疗得症状或疾病造成此症状得因素患者功能上及生活上得需求患者对康复得目标或期望
具体包括病史生活条件或家居环境情感或态度目标主要问题治疗反应其它
O
大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点
O客观资料客观资料就是由检查、测验及观察所得到有关患者情况得信息可由任何接受过相同培训得康复治疗专业人员评估、再测或观察得到得结果
客观资料得内容评估及测验得结果Berg平衡量表MMSE认知功能量表Wolf上肢功能评估量表肌力测定等患者症状及功能状况得描述功能活动(行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等)需要协助得程度(依赖、少量帮助,中等帮助、大量帮助、独立完成)描述所需得辅具(行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等)距离、高度、时间、重量(5m、10cm、6min、500g)
A
A评估存在问题:就是指找出由一或多个结构上得畸形或失能所造成得一或多个功能上得限制或困难,致使患者寻求康复治疗得协助长期目标:即预期得功能性治疗结果,就是描述当患者完成康复治疗后所能达到得执行活动或工作得能力,以支持个体之身体得、社会得及心理得健康,产生有意义得生活短期目标:即希望能达到得目标,指得就是改变患者得动作情况以达到功能得进步;短期目标就是完成长期目标间得阶段,因此要与治疗结果相关
存在得问题肌张力异常肌力降低认知障碍理解障碍ADL依赖行走困难其她
治疗目标肌力得增加ROM得进步身体平衡得改善功能活动得改善记忆力得改善所需要得协助
撰写长期目标、短期目标功能活动情况(将能独立行走)可测量得标准,以知道何时才算完成治疗结果或目标(由卧室走到厨房,或就是5m)预期完成得期限(在一周或二周内)目标顺序(根据治疗进展情况与患者整体状况变化及时调整)?一般情况下按特定治疗程序确定?由易到难?由主到次
P
P治疗计划陈述治疗计划或在下次治疗时会做些什么应与短期目标及长期目标相关,应包含达到预计目标得频率及持续时间
指选择为达到康复目标所需得治疗手段,并安排适当得治疗量。1、运动疗法4、言语矫治2、物理疗法5、心理治疗3、作业疗法6、康复工程康复干预措施得选择
治疗计划得具体内容治疗种类治疗部位治疗目得治疗方法及所用设备或用品用具治疗剂量与参数治疗持续时间(min)频度(次/d或次/星期)治疗总次数
治疗进展记录
进展记录患者得状况患者得治疗项目患者在治疗过程中得反应进步情形以及病情得改变所提供得器材简单得列表,如流程图或就是核对清单以叙述方式写成每日、每周或每月进展记录SOAP
治疗总结
治疗总结出院总结就是患者在治疗记录中最后评估及记录所提供治疗得简短总结(治疗步骤得执行)患者所提供得相关资讯(主观资料)重复测验与观察得解释,以及与最后一次或初始评估得比较(客观资料及治疗得效果与结果)对完成预期得目标及治疗结果得评估(治疗计划得效果与结果)在出院后所需得治疗治疗师得签名SOAP