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医保DRG改革中的挑战与破解路径

随着医保DRG付费改革的深入推进，疾病编码的准确性与完整性已成为影响医疗机构经济运行的关键要素。然而，在此过程中，低码高编这一违规行为逐渐凸显，成为医保基金安全和医疗质量评价的潜在风险。本文从编码员的职业视角出发，系统分析低码高编行为的生成机理、多维影响及破解路径，以期为行业改革提供参考。

一、DRG改革背景下编码员的角色转变

在传统的按项目付费模式下，疾病编码主要承担统计职能。DRG付费改革后，编码质量直接决定医疗机构的分组结果和结算金额。研究表明，编码的准确性和完整性可导致医疗机构结算金额波动达7%-15%。在此背景下，编码员的角色从单纯的医疗数据记录员转