申报麻醉药品和精神药品定点经营

申请表

申请单位：(公章)

填报日期：XXX年XXX月XXX日

1

填表说明

1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字

迹清晰,涂改无效。

2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市

场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

2

企业基本情况

企业名称XXX有限公司

统一社会

注册地址XXXXXX

信用代码

企业联系

经营方式XXXXXX

人及电话

经营范围XXX

仓库地址XXX

受托储存配送

XXX

企业名称

受托储存配送

XXX

企业仓库地址

质量负责

法定代表人企业负责人XXXXXX

XXX人

许可证号效期起止日期XXX

XXX

药学技术人员数

从事质量管

职工

理\验收\养

人总数

护人员总数执业从业驻店中药学专业其它经资格认定的

员

药师药师药师技术人员药学技术人员

情

况

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXX

验收养护冷库容积

总建筑面积常温库面积阴凉库面积

仓库面积室面积（m3）

（