关于麻醉死亡病例讨论第1页，共40页，星期日，2025年，2月5日前事不忘，后事之师他山之石，可以攻玉第2页，共40页，星期日，2025年，2月5日医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（thesecondglobalsafetychallenge）医疗安全经济效益第3页，共40页，星期日，2025年，2月5日福建三明市第二医院自2008年9月25日起，
18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡第4页，共40页，星期日，2025年，2月5日——患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效死亡——患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡——患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡——患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡第5页，共40页，星期日，2025年，2月5日第一例1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊17:00硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10，10min后加3mL，测BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2100%4、17:35消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态第6页，共40页，星期日，2025年，2月5日5、17:42阑尾手术开始6、17:50处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次/min，SpO282%，测血压105/46mmHg静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低第7页，共40页，星期日，2025年，2月5日18：50手术继续19：30手术结束19：45病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复19：55请科主任到场组织抢救20：30拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100%20：50病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁静注再次气管插管21：05自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好时呼之能做睁眼伸舌动作配合9月25日（22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡第8页，共40页，星期日，2025年，2月5日正面意见1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规第9页，共40页，星期日，2025年，2月5日1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症3、探查引起牵拉反应处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因第10页，共40页，星期日，2025年，2月5日质疑注试验剂量后是否测试阻滞平面？手术时麻醉阻滞效果如何？心跳骤停原因：神经反射？异常广泛神经阻滞？第11页，共40页，星期日，2025年，2月5日教训1、对病人的生