?一、检查目的
通过对临床科室院感管理工作的全面检查，及时发现存在的问题与不足，促进临床科室严格落实医院感染管理各项制度和措施，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和患者安全。
二、检查依据
1.《医院感染管理办法》
2.《医院感染监测规范》
3.《消毒技术规范》
4.《医疗废物管理条例》
5.医院制定的各项院感管理制度和相关标准
三、检查范围
医院各临床科室
四、检查内容及评分标准
（一）组织管理（20分）
1.科室感染管理小组（8分）
-有科室感染管理小组，职责明确，定期召开会议（每季度至少1次），有记录。（4分）
-缺科室感染管理小组扣2分；职责不明确扣1分；未按要求召开会议或无记录扣1-2分。
-小组成员熟悉医院感染管理相关知识，能有效开展工作。（4分）
-随机抽查小组成员2人，对医院感染管理知识掌握较差，每人次扣2分。
2.感染管理相关制度执行（6分）
-严格执行医院感染管理各项制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生制度、医疗废物管理制度等。（4分）
-发现一项制度未严格执行扣1分。
-科室有相应的感染管理工作流程并严格执行。（2分）
-无工作流程扣1分，执行不严格扣0.5-1分。
3.人员培训与教育（6分）
-定期对科室人员进行医院感染管理知识培训（每月至少1次），有培训计划、记录及考核。（4分）
-无培训计划扣1分；未按要求开展培训或无记录扣1-2分；无考核扣1分。
-新入职人员接受医院感染管理岗前培训，培训合格后方可上岗。（2分）
-发现新入职人员未接受岗前培训或培训不合格上岗，每人次扣1分。
（二）医院感染监测（25分）
1.病例监测（10分）
-及时准确报告医院感染病例，漏报率不超过20%。（5分）
-随机抽查20份出院病历，发现漏报1例扣0.5分，漏报率超过20%该项不得分。
-对医院感染病例进行详细登记，内容包括患者基本信息、感染日期、感染部位、病原体等。（3分）
-登记内容不全，每份病历扣0.5分。
-定期对医院感染病例进行分析总结，提出改进措施。（2分）
-未定期分析总结扣1分，无改进措施扣1分。
2.环境卫生学监测（10分）
-按照规定的频次和项目对科室环境进行监测，如空气、物体表面、医务人员手等。（5分）
-未按要求开展监测扣3分；监测项目不全或频次不足扣1-2分。
-监测结果符合卫生学标准，对不合格结果及时进行分析整改。（5分）
-发现一次监测结果不合格未整改扣2分；整改措施无效扣1-2分。
3.抗菌药物使用监测（5分）
-每月对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、剂量、疗程、使用率等。（3分）
-未按时统计分析扣1分；统计内容不全扣1-2分。
-抗菌药物使用率、使用强度等指标符合规定要求。（2分）
-发现一项指标不符合要求扣1分。
（三）消毒隔离（25分）
1.无菌技术操作（5分）
-医务人员严格执行无菌技术操作规程，操作过程规范。（3分）
-发现1例违反无菌技术操作规范扣1分。
-无菌物品管理规范，存放符合要求，有效期内使用。（2分）
-无菌物品存放不符合要求扣1分；发现过期无菌物品扣1分。
2.消毒灭菌（10分）
-医疗器械、器具等按照规定进行消毒灭菌，有消毒灭菌记录。（5分）
-发现1件医疗器械未按要求消毒灭菌扣1分；无消毒灭菌记录扣2分。
-消毒灭菌效果监测合格，监测资料齐全。（5分）
-消毒灭菌效果监测不合格扣3分；监测资料不全扣1-2分。
3.隔离措施（5分）
-对感染患者或疑似感染患者采取有效的隔离措施，标识明确。（3分）