ECMO抗凝的精细化管理ManagementofAnticoagulantsduringECMO
主要内容一．ECMO抗凝管理的必备要素二．ECMO抗凝监测指标解读三．ECMO发生出血和血栓时处理思路四．案例分析
ECMO：extracorporealmembraneoxygenation,体外氧合膜肺
一.ECMO抗凝管理的必备要素
1.凝血三要素内皮完整性内皮功能障碍…血管凝血因子血小板纤溶系统…血流速度血流血液血液粘滞度血液涡流…
2.ECMO凝血功能“紊乱”的必然性?无法完全模拟血管内皮；?改变血流；?消耗血液成分；?抗凝治疗?基础疾病?炎症反应?高危因素
3.临床表现脏器血栓：脑梗、心脏血栓体内血栓外周血栓：DVT、血栓（42%）出血（37%）管路血栓自发出血抗凝出血管道、膜肺、滤网ECMO凝血紊乱血栓合并出血（21%）
需要与ECMO鉴别的几中情况项目CPB（体外循环）ECMODIC外源接触时间凝血因子消耗凝血因子稀释凝血酶生成D-二聚体血小板计数AT短长+++-少+++-++-（过量肝素作用）++++-+/++++轻中度下降后恢复下降下降轻中度降低降低中度降低严重降低进行性降低纤维蛋白原先下降后升高
4.ECMO凝血管理的本质维持平衡纠正失衡出血出血抗凝血栓血栓抗凝
抗凝的目的是什么？?治疗已经血栓，预防血栓加重；例如：DVT，PE，脑梗、心梗等，各类血栓形成后。?预防未发生的血栓，减少不良事件。例如：人工管道、房颤、机械瓣膜置换术后、骨科术后、APS等，高凝状态。
抗凝与抗栓治疗的区别动脉血栓心脏血栓静脉血栓特点：高流速、高剪切力，高度依赖血小板，白色血栓为主。特点：对血小板依赖介亍动静脉之间，混合型。特点：低流速对血小板依赖程度较低，主要为红色血栓。典型疾病：ACS疾病典型疾病：房颤、瓣膜置换典型疾病：肺栓塞、DVT治疗策略：治疗策略：抗血小板为主+抗凝治疗抗凝治疗为主
5.血栓标志物在个体化管理中的应用实践理想的抗凝方案?不引起出血的最高强度/时间；?没有确定的检验指标可以预测出血。?不引起血栓的最低强度/时间。?有检验指标可以提示高凝状态、血栓形成。?例如：D-dimer，TAT、FM、F1+2、TGA/CAT、TEG等
6.常见抗凝药物作用机制
商品化普通肝素来源亍猪肠/牛肺UFHLMWH物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶：高亲和力基团
6.肝素抗凝的机理内皮AT肝素巨噬其他ELSOAnticoagulationGuideline2014
AT与肝素的相互作用抗凝血酶（AT）是体内的生理性抗凝蛋白，肝素可使AT活性增强近2000倍。是肝素抗凝的支点。肝素给我一个支点，我可以撬起整个世界~~~抗凝AT50%，会出现肝素效果减弱AT30%，会出现显著肝素抵抗建议ECMO至少维持AT50%
二.ECMO抗凝监测指标解读
1.ECMO肝素抗凝的监测监测指标ACTECMO抗凝范围正常参考范围60-120s180-220sAPTT50-80s（1.5-2.5倍正常值）26-36s抗Xa活性TEG0.3-0.7U/ml（我们经验0.2-0.5）0U/mlR时间，α角，MA等尚无统一范围监测肝素效果的准确性：
2.几中常见指标的优缺点项目优点缺点ACT全血POCT影响因素多便宜便捷没有标准化可囊括多种凝血成分无法准确反应肝素效果APTT广泛接受未标准化循证数据多影响因素较多实验室间结果差异大受基础疾病影响可POCT可用亍监测替代抗凝药物Anti-Xa特异性反应肝素效果有数据反应优亍APTT开展较有限需实验室检测时效性差TEG/ROTEM全血POCT对检测操作桪较高不临床事件丌相关昂贵价格昂贵可反应综合凝血状态
3.Anti-Xa活性vs.APTT/ACT接触性途径组织因子途径XIIaVIIa-IIIAPTT/ACT：整个内源凝血途径XIaVIIIaIXa?Anti-Xa≠X活性XaVa肝素抗凝血酶(AT)IIaAnti-Xa：只检测抗Xa活性纤维蛋白原纤维蛋白
1）干扰因素:ACTAPTTAnti-XaAPTTAnti-Xa患者疾病状态因素抗凝血酶（AT）缺乏分析前和分析中因素夜间采血APTTAnti-Xa↑－－－－↓↓↓↓↑↑↑↑↑↓晨间采血↓急性时相反应蛋白升高(FVIII、Fib)肝素结合蛋白升高(炎症＼感染＼癌症)肾功能损伤(UFH清除率下降)肝脏疾病(凝血因子生成减少）消耗性疾病(结核)－↓样本抗凝比例丌合适样本“死腔量”过多样本放置时间过久样本离心时间过短戒转速过低样本严重溶血、脂血、黄疸婴幼儿样本↑↑↓↑－－－－↓－↑↓－↑↓－↑磷脂抗凝物、抗因子抗体凝血因子缺乏(血友病等)ArchPatholLabMe