医保支付改革对医院管理和发展的影响2023.3.24
卫生系统构成及其目标卫生系统功能绩效影响指标可及性领导和治理覆盖面效率卫生人力信息系统反应性风险保护改善健康服务提供公平医药产品疫苗和技术质量安全卫生筹资可持续性社区和患者资料来源：WHO,2010
典型国家医疗保障模式国家卫生服务体系社会医疗保险1423（英国、加拿大等）（德国、法国、日本等）商业医疗保险医疗储蓄账户（美国为代表）（新加坡、马来西亚等）
我国全民医疗保障体系
党的二十大报告?推进健康中国建设。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。优化人口发展战略，建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本。实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。深化以公益性为导向的公立医院改革，规范民营医院发展。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。重视心理健康和精神卫生。促进中医药传承创新发展。创新医防协同、医防融合机制，健全公共卫生体系，提高重大疫情早发现能力，加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设，有效遏制重大传染性疾病传播。深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，倡导文明健康生活方式。
中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020年2月25日）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020年2月25日）“1+4+2”的总体改革框架：?“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。?“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。?“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。
“十四五”全民医疗保障规划
医疗保障制度角色转变战略购买被动支付?基于绩效拨付医保基金?医疗机构自动获得医保基金补偿?追求参保人群健康结果最大化，关注效率、质量、公平、反应性?无数量、质量等绩效指标监测或者影响绩效的措施?基于人群的健康需要分配资源
战略购买的关键内容?治理机制：医保的功能定位、保险人体制、问责、监管、医疗机构的自主权等?服务包（保障范围）：购买哪些服务？保障到何种程度？是否分级诊疗？如何引入广义的HTA价值框架？?支付方式：支付单元和支付标准?信息系统：了解人群的健康需要，评价绩效顾雪非.从被动支付到战略购买四项工作不可少[N].健康报,2019-05-27(007)userid:656793,docid:127471,date:2024-06-27,
国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见医保发〔2021〕5号（三）基金支付范围?包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。
《基本医疗保险用药管理暂行办法》2020年9月1日起施行独家药品：准入谈判目录外药品目录内药品非独家药品：准入竞价集采药品：中选价格麻醉、第一类精神药品：政府定价
准备阶段申报阶段专家评审阶段谈判阶段1.组建工作机构，健全工作机制1.专家评审1.企业申报2.形式审查3.公示1.完善谈判/竞价药品报送材料模板建立评审药品数据库；论证确定评审技术要点；形成拟直接调入、拟谈判/竞价调入、拟直接调出、拟按续约规则处理等4方面药品的建议名单；论证谈判主规格、参照药品和医保支付范围等调整内容2.研究制定工作方案（原则、范围、程序）3.制定非独家药品竞价规则，修订完善谈判续约等规则4.优化完善企业申报、专家评审、谈判资料填报等信息化系统2.组织提交相关材料3.开展价格测算评估4.加强沟通交流4.复核5.公告5.开展现场谈判/竞价公布结果阶段2.反馈结果资料来源：2022年国家基本医