基本信息

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文档摘要

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受

理

号：

国家药品监督管理局

一次性进口（报省局）-申请表

声明

我们保证：

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章、标准和规范的有关规定；

②本申请所提交资料、样品均真实且来源合法，药品研制全过程符合相关管理规范，信息真实、准

确、完整和可追溯。申报事项未侵犯他人的权益，申报资料中除有参考文献的数据和研究资料外，

其余数据和研究资料均为申请人自行取得或者合法取得；

③本申请一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

④以上声明如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

法定代表人（签名）：

（加盖公章处）

年

月

日

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申请事项

1.本申请属于：一次性进口

2.药品注册分类：化药

药品情况

3.药品通用名称：

4.英文名称/拉丁名

称：

5.商品名称：--

6.商品名称英文：

7.剂型：

8.规格：

5ml:0.1g

9.包装规格：

25支/盒

10.拟进口数量：

11.拟进口时间：

12.通关备案单位：

13.检验标准：

14.用途：

生产商

15.生产商名称：

16.生产地址：

17.产地：

公司

18.公司名称：

19.公司地址：

申请单位

20.名称：

21.社会信用代码：

22.地址：

23.电子邮箱：

24.联系人：

25.电话：

26.备注：

口岸：

用途：

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