基本信息

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文档摘要

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受理号：

国家药品监督管理局

一次性进口（报省局）-申请表

声明

我们保证：

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章、标准和规范的有关规定；

②本申请所提交资料、样品均真实且来源合法，药品研制全过程符合相关管理规范，信息真实、准确、完整和可追溯。申报事项未侵犯他人的权益，申报资料中除有参考文献的数据和研究资料外，其余数据和研究资料均为申请人自行取得或者合法取得；

③本申请一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致；

④以上声明如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

法定代表人（签名）： （加盖公章处）

年月日

申请事项

本申请属于： 一次性进口

药品注册分类： 化药

药品情况

药品通用名称：

英文名称/拉丁名称：

商品名称：

商品名称英文：

剂型：

规格：

5ml:0.1g

包装规格：

25支/盒

拟进口数量：

拟进口时间：

通关备案单位：

检验标准：

用途：

--

生产商

生产商名称：

生产地址：

产地：

公司

公司名称：

公司地址：

申请单位

名称：

社会信用代码：

地址：

电子邮箱：

联系人：

电话：

备注：

口岸：用途：