出口国家重点保护或进出口国际公约限制进出口的野生植物或其产品延续申请书

申请企业（个人）信息：

申请企业（个人）名称：

统一社会信用代码：

《营业执照》注册地区：

《营业执照》注册地址：

所属类型：

法定代表人：身份证号：

联系人：联系方式：

联系地址：

物种信息：

名称：

数量：

保护等级：国家保护级别、 CITES附录级别

来源：

延续的原因：

延续期限：

（申请单位或个人签字盖章）

年月日