出口国家重点保护或进出口国际公约限制进

出口的野生植物或其产品延续申请书

申请企业（个人）信息：

申请企业（个人）名称：张xx

统一社会信用代码：xxxx

《营业执照》注册地区：xx省xx市xx区xx街道xx路xx号

《营业执照》注册地址：xx省xx市xx区xx街道xx路xx号

所属类型：xx

法定代表人：张xx身份证号：123xxxx

联系人：王xx联系方式：138xxx

联系地址：xx省xx市xx区xx街道xx路xx号

物种信息：

名称：大花蕙兰Cymbidiumhybrid

数量：100株

保护等级：国家保护级别：二级；CITES附录级别：附录Ⅱ

来源：人工培植

延续的原因：因xxxx

延续期限：申请延续xx天

（申请单位或个人签字盖章）

年月日