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广州局管内建设系统典型案例
126.“2015.4.25”石长线87922次货物列车刮碰施工起道机C13事故
一、事故概况
2015年4月25日12时02分，怀化机务段DF4B型3589号机车担任87922次，运行至石长线衍嗣庵至陈二铺间K42+053m处，刮碰中铁十五局提前上道作业侵限的高程起道机停车，机车未受损，列车12时18分开，构成铁路交通一般C13类事故。
二、事故原因及定责
（1）事故原因：一是中铁十五局第三项目部副经理安海宁在线路拨接施工准备过程中，严重违反《铁路营业线施工安全管理办法》有关规定，在未担任施工负责人的情况下，擅自询问陈二铺站驻站联络员调度命令给点情况，在驻站联络员再三告之命令没交付、运统-46没登记，87922次列车到达陈二铺站后，开始封锁施工的情况下，盲目履行施工负责人职责，错误指挥西头拨接口施工人员提前上道作业，是造成事故的直接原因。
二是长沙工程建设指挥部对施工现场工程项目监管严重不到位，3名监控人员11时40分才到达施工现场，安全责任严重缺失，对施工安全关键环节、关键处所盯控流于形式，把不住安全关，是事故发生的又一主要原因。
三是中铁四院湖北工程监理咨询有限公司没有认真履行监理职责，发现现场违章作业没有第一时间向施工负责人反馈，未采取得力措施制止机械设备及群体人员上道作业，是事故发生的重要原因；集团建管处作为专业主管部门，对长沙建设指挥部安全管理及日常监理、施工单位检查监督不力，导致石长线施工安全管理混乱，是事故发生的又一重要原因。
四是长沙工务段作为施工主体配合单位，现场检查监督人员分工不合理、履职不到位，施工点检查监督出现空档；长沙车务段作为施工预备会组织单位，对施工、监理、设备管理单位会上没有报告施工安全重点环节及关键处所盯控安排，特别是陈二铺站值班员听到十五局联络员用电台传递未交付的封锁命令，没有及时阻止，也是事故发生的重要原因。
（2）事故定责：事故定中铁十五局石长铁路增建二线Ⅱ标项目部主要责任，广铁集团长沙工程建设指挥部同等主要责任，中铁四院湖北工程监理咨询有限公司重要责任，集团建管处同等重要责任；追究长沙工务段、长沙车务段管理重要责任。
三、事故教训
1.施工现场指挥混乱。施工作业通知应由施工负责人在得到驻站联络员运统-46已经签认给点、调度命令已发布的报告后，确认设置了防护才能发布开始施工的指令，而事故中发布开始施工指令的人员不是施工负责人，而是盯控人员，既没有询问衍嗣庵站驻站联络员，也没有向陈二铺站联络员复诵调度命令，在没有确认防护设置的情况下，违章指挥，错误下达施工通知，严重违反《铁路营业线施工安全管理办法》（铁运〔2012〕280号）、《广铁集团公司营业线施工安全管理办法》（广铁运发〔2012〕310号）文件规定。
2.施工现场管理混乱。在施工盯控人员违章指挥施工作业时，施工负责人、现场防护员等在87922次没有通过施工地点并到达陈二铺站的情况下，未开展联防互控，未及时发现和制止违章提前上道作业。
3.安全责任意识差。施工前，施工负责人没有开展安全预想，没有对施工作业进行明确分工，特别是没有明确施工负责人与安全盯控人员不同分工和工作职责。现场防护员等作业人员在明知发布施工通知的不是施工负责人的情况下，对非施工负责人违章发布施工通知没有制止。
4.安全技术交底不到位。施工前，工程技术人员仅对施工负责人进行了技术交底，施工负责人未按规定对所有参加作业人员进行安全技术交底，没有做到每一名作业人员熟知作业项目。
5.盯控干部作用发挥不到位。此次施工作业工点多，作业里程较长，在施工组织盯控安排上，指挥部、施工单位、设备管理单位、监理单位在施工预备会上未汇报盯控安排，许多盯控人员在东头进行盯控，未将盯控力量均衡安排在两处拨接龙口位置。事故发生时，虽有管理人员在现场盯控，但对安全防护措施未到位、违章上道的情况没有盯住，施工安全关键把控不力、掌握不到位，安全管理工作出现严重缺失。
6.关键环节监理不到位，卡控不到位。监理单位没有针对4月25日施工两处地段、三个作业点认真按照《监理规则》的规定，认真履行监理合同的规定，加强旁站监理，发现安全隐患没有采取得力的应急措施，及时向施工现场的负责人进行通报，导致安全风险卡控不到位。
7.施工日常监督指导不力。2015年石长线施工纳入集团公司重点施工项目，铁总安监局、集团公司主要领导多次添乘、现场检查，发现大量施工单位、建设单位问题，下发监察指令书和通知书，召开安全协调会议，但是“4.25”事故反映出建管处专业管理不到位，积极性不高，日常监管缺失，对施工事故频发缺乏有效防控措施。
8．调度命令格式存在安全风险。此次事故中，调度命令格式为“自87922次到达陈二铺站起区间封锁，限16时30分施工完毕”，由于施工