断路安全作业票
此项作业的现场负责人
申请单位常减压联合车间常减压装置作业单位江苏焱鑫...作业负责人，非总负责人
涉及相关单位
有则填写，没有写“无”监护人属地监护人、作业单位监护人
（部门）
断路原因写明、写清楚断路原因，要进行何种工作而断路
关联其他特殊
涉及到用电的写临电作业票编号如：YLSH-LSYD-2024-0000321，不涉及其他的写“无”
作业证编号
断路作业区域地段示意图（由作业单位负责）：
作业单位负责人画出所占路区域示意图，要清晰明了，使人易懂
开始时间不得早于下方最终批准时间绘图人：签名
年月日（写明日期）
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、容器爆炸、中毒
风险辨识结果、窒息、其它其它凡作业涉及的风险都要填写
作业实施时间2024年5月8日7时50分至2024年5月8日18时00分
序号安全措施是否涉及确认人
是画√，否画×，不涉及画/
1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位√
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区
2√
域附近设置道路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3夜间作业设置警示灯
其他安全措施：有的话填写，无的话后画/
4
安全交底人属地项目负责人、作业负责人接受交底人所所有作业人员、监护人
作业负责人：
同意签字：签名2024年5月8日7时30分
属地单位意见：
项目负责人审核同意
签字：签名2024年5月8日7时35分
项目分部意见：对应级别审批人签字同意签字：签名2024年5月8日7时40分
项目部意见：项目部安全管理人员签字同意签字：签名2024年5月8日7时45分
断路作业结束时间
2024年5月8日17时40分
作业结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常
属地单位监护人：属地监护人签名
状态，同意作业票关闭。
完工验收
断路作业人：签名
5月8日17时55分
5月8日17时50分
断路作业结束时间、完工验收时间需
在票有效期内，不得超出作业票有效
期