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文档摘要

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换发《药品经营许可证》（连锁总部）申请表

申请单位：(公章)

填报日期：年月日

1

填表说明

1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写

或打印，字迹清晰，涂改无效。

2、企业名称、经营地址、法定代表人、统一社会信用

代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一

律采用A4纸。

2

企业基本情况

统一社会信

企业名称

用代码

经营地址

经营方式企业联系人联系电话

经营范围

仓库地址

受托储存配送

企业名称

受托储存托配送

企业仓库地址

药学技术

法定代表人学历

职称

药学技术

主要负责人学历

职称

药学技术

质量负责人从事药品学历职称

质量管理

质量管理部门药学技术

工作年限学历

负责人职称

效期药店

许可证号

起止日期总数

药学技术人员数

从事质量管

职工

理\验收\养

人总数护人员总数执业从业驻店中药学专业其它经资格认定的

员药师药师药师技术人员药学技术人员

情

况总部

药店

验收养护室面

总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库容积（m3）

仓库面积