基于医院—社区—家庭—个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式探
讨
目的探讨基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式。方
法选取2015年1月—2016年12月期间在该院呼吸内科入院治疗并经治疗后
病情稳定的慢阻肺患者98例为观察组，进行基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻
塞性肺疾病慢病管理模式，并选择同时期慢阻肺患者未实施慢病管理模式98例
为对照组，进行对照。通过管理模式6个月后，对各级医护人员及患者、家属进
行疾病知识的量表问卷调查及生活质量的调查。结果两组患者对健康教育内容
理解和掌握程度均有提高，在疾病知识、用药知识、生活知识、疾病防治知识各
个维度中，观察组与对照组评分均有提高，观察组提高更明显，特别在用药知识、
生活知识方面提高明显。两组患者干预前生理功能、社会功能、情感职能、精神
健康、躯体疼痛等方面的比较差异无统计学意义，观察组干预后与干预前各维度
比较，均有提高，干预后观察组与对照组相比，差异有统计学意义。结论基于
医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各级医护人员对疾
病知识的掌握，利于患者生活质量的提高，值得推广。
标签：医院-社区-家庭-个人；慢性阻塞性肺疾病；慢病管理模式
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种可以预防与治疗的疾病，以气流受限
持续性发展为主要特点。近年来，慢阻肺的患病率逐渐增加，由1992年的3%
上升至8.2%[1]，因患者肺功能的下降，严重影响患者的生活质量及寿命，一项
调查显示，2020年后，慢阻肺占世界疾病经济负担的第五位[2]。慢阻肺患者的
治疗以减少并发症，降低致残率及延长寿命，提高生活质量为主要目标。慢病管
理（CDM）是指医护人员及药师等，为患者提供全面的、连续的、主动的管理，
促进患者康复的一种科学的管理模式。慢阻肺的治疗目标与慢病管理的目标一致
[3]。目前慢阻肺的管理模式自我管理模式、临床路径管理模式、社区慢病健康
管理模式等，这些管理模式均存在不延续性，患者只能接受某一时间段的管理。
2015年1月—2016年12月期间该文将基于医院-社区-家庭-个人的慢阻肺疾病慢
病管理模式用于慢阻肺患者中，取得了良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在该院呼吸内科入院治疗并经治疗后病情稳定的慢阻肺患者98例为观
察组，进行基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并选择
同时期慢阻肺患者未实施慢病管理模式98例为对照组，进行对照。
入组标准：①符合慢阻肺的诊断[4]。②经治疗后病情稳定。③获得患者的
知情同意，配合完成整个管理过程。④具有一定的文化程度且有能接受信息的各
种途径。
排除标准：①合并其他严重的内科疾病。②影响生活质量评价的疾病与药物。
③无认知能力的精神病患者及无法正常接受各种信息的患者。④孕妇及哺乳期妇
女。⑤干预期间因其他疾病再次入院者。
1.2基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式
1.2.1医院管理模式慢性病管理团队有我院呼吸内科专家组成。具体管理模
式见图1。
1.2.2社区管理模式管理团队由社区医护人员为主体。具体管理模式见图
2。
1.2.3患者及其家庭管理模式管理团队由患者及其家庭成员为主体。具体管
理模式见图3。
1.3评价指标
①通过管理模式6个月后，对各级医护人员及患者、家属进行量表问卷调查
[5]：该量表主要了解对疾病内容理解和掌握程度，该表包括疾病相关知识、行
为、活动、饮食等生活知识、用药知识、疾病防治知识等4个维度，32个条目。
每个条目分为“正确”“错误”或“不知道”3个选项，患者根据自己的理解做出选择。
答对一题计1分，答错或不知道答案计0分，总分32分，得分低于19分為差，
得分在19～25分为中等，得分大于26分为优秀，得分越高说明对健康教育内容
理解和掌握程度越好。
②两组患者生活质量调查[6]：SF-36是一种简明健康调查问卷，包括生理功
能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力、总体健康8
个维度，具有简单、易操作的特点。被广泛应用于生命质量测定、临床试验效果
评价、疾病负担评估、卫生政策评估等，具有良好的信度和效度。
1.4统计方法
所有数据输入采用SPSS18.0统计学软件进行统