巨噬细胞活化综合征
l巨噬细胞活化综合征(MAS)是一种严重的有潜在生命危
险的风湿性疾病的并发症,容易并发在幼年特发性关节
炎全身型(SOJIA)。临床表现主要以发热、肝睥淋巴
结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异
常以及中枢神经系统表现为特征。实验室检查血沉降低、
血清铁蛋白增高,骨髓穿刺活检可见吞噬血细胞。MAS
可以突然急性发病,进展迅速,如未及时、有效治疗,死亡
率极高,是风湿科及ICU遇到的急重症之一。上世纪90
年代之后国外较广泛认识到MAS,国内对该病的认识则
更少。
一、临床表现及实验室检查
lMAS主要并发于SOJIA,但也可以并发于其他全
身炎症性自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮
(SLE)、皮肌炎(DM)、川崎病(KD)等。并发于
SOJIA的MAS,起病常常急骤,有时毫无预兆突
然发生,迅速进展。常常并发在疾病的活动期,但
也可以在疾病的静止期,个别病例甚至是作为
SOJIA的首发症状。
临床表现
n不可缓解的高热,往往持续不退,有的表现为SOJIA时的弛张热,但多
为稽留热,持续高热常常是MAS的首发症状;
n肝脾增大,淋巴结增大,增大程度具体病例不同;
n肝功能急剧恶化,可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在短期内迅
速增高,程度可达数千甚至过万国际单位每升,并可以出现肝脏其他
代谢功能紊乱;
n皮肤黏膜易出血现象,可以表现为紫癜、易损伤、黏膜出血,消化道
出血,也可能出现弥漫性血管内凝血(DIC);
n中枢神经系统功能障碍,可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、
抽搐、昏迷;
n偶有肾脏、肺脏及心脏受累。本病的临床特征类似于脓毒败血症,
或原发病的复发,所以需要鉴别。
实验室检查
n末梢血细胞减低,可以是白细胞减低、贫血、血小板减低,一系或三
系减低;
n血清肝酶增高,ALT、AST、GGT等增高,可有血胆红素增高;
n凝血功能异常,可有PT、APTT延长,纤维蛋白原降低,FDP增加,D-
二聚体增高;
n血液生化的改变,有甘油三酯、LDH增高,LDH可以迅速增高而且程
度较高;其他肌酶可以增高;钠离子、白蛋白减低;
nESR降低,由于血液纤维蛋白原降低所致;
n血清铁蛋白增高,是本病特点之一,增高程度往往达数千甚至上万,可
以作为检查MAS病情变化的指标。
l组织病理学特征可以在骨髓穿刺活检、淋巴结
活检或肝脾活检时发现分化完好的极度活跃增
生的吞噬了血细胞的吞噬细胞。但并不是所有
患者均可以发现,尤其在疾病早期。但如果发现
吞噬细胞,则对诊断有非常重要的意义。
l该病的临床表现的程度变化非常大,可以
非常严重,由于脑功能、心脏功能、呼吸
功能和肾脏功能衰竭而入ICU,也可以仅表
现为持续发热,不伴有明显的器官增大,血
象相对降低,轻微的凝血功能障碍。
二、发病情况及诱因
lMAS在儿童全身性炎症性疾病中的发病率并不十分清楚,
以往认为是一种罕见的并发症,但目前来看,MAS的实际
发病情况可能更高。虽然也有其他风湿性疾病并发MAS
的报道,但与SOJIA相比少得多。引起MAS的原因并不
十分清楚,可能与患者本身免疫细胞功能紊乱有关。发
生MAS有时有诱因,如:疾病的复发,应用阿司匹林等NSA
ID药物,应用金制剂、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤(MTX)及
D-青霉胺等,病毒感染(常见的有单纯疱疹病毒、EB病毒
等)[22],但也可以毫无诱因,毫无预兆。
三、发病机理与HLH的关系
lMAS的确切机理并不完全清楚,由于MAS
与HLH在临床表现上非常相似,所以目前
大部分有关MAS的发病机理的假说都源自
HLH,近年来有关SOJIA和MAS的研究也
得出了相似的结论。根据美国血液病学协
会的分类,HLH分为原发性及继发性两大
类,原发性是指家族性等与遗传相关的免
疫缺陷状态,继发性则是后天获得所致。
lT淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞的增生
和过度活化是HLH和MAS发病的基础,持
续的过度增生可以造成细胞因子,如TNF-α、
L-1、L-6在短期内的瀑布样释放,导致了上
述的临床特征和实验室改变,如:持续发热、