《药品经营许可证》注销申请表

申请单位：(公章)

填报日期：年月日

1

填表说明

1、药品经营许可证注销申请表必须使用钢笔、签字笔

填写或打印，字迹清晰，涂改无效。

2、企业名称、经营地址、法定代表人、统一社会信用

代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一

律采用A4纸。

5、本表中不涉及的内容，应填写“无”。

2

企业基本情况

企业名称

统一社会信用代码

经营地址

经营方式法定代表人

主要负责人质量负责人

联系人联系电话

经营范围

仓库地址

受托储存配送

企业名称

受托储存配送

企业仓库地址

许可证名称

效期

许可证编号

起止日期

申请注销原因

3

药品零售连锁企业下属药店基本情况

序企业法定主要质量许可证药店是否变联系人及

药店名称地址许可证号

号代表人负责人负责人有效期更为单体店电话

4