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文档摘要

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PAGE7

核发《药品经营许可证》（连锁总部）申请表

申请单位：(公章)

填报日期：年月日

填表说明

1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。

2、企业名称、经营地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

筹建企业基本情况

申请单位名称

统一社会

信用代码

拟建企业名称

隶属单位

经济性质

企业联系人

联系电话

拟设经营地址

拟设仓库地址

拟受托储存

配送企业名称

拟受托储存配送

企业仓库地址

拟经营范围

拟设法定代表人

学历

药学技术职称

拟设主要负责人

学历

药学技术职称

拟设质量负责人

从事药品质量管理工作年限

学历

药学技术职称

拟设质量管理

部门负责人

学历

药学技术职称

拟设质量负责人

联系电话

拟设药店总数

拟设人员情况

职工

总数

从事质量管理\验收\养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

从业药师

驻店

药师

中药学

专业技术人员

其它经资格认定的药学技术人员

总部

药店

拟设仓库面积

（㎡）

总建筑面积

常温库面积

阴凉库面积

验收养护室面积

冷库容积（m3）

拟设营业场所及辅助办公用房（㎡）

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

拟设配送设施设备情况

配送设施设备名称

规格型号

数量

拟设仓储设施设备情况

仓库名称

面积或容积

对应设施设备名称

施设设备规格

数量

备注

注：1、仓库面积标示为㎡;冷库面积标示为m3；

2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。

拟从事质量管理、验收、养护人员情况

姓名

岗位

毕业院校

学历

专业

技术职称

备注

拟设药品零售连锁企业下属药店基本情况

序号

药店名称

地址

企业法定代表人

主要

负责人

质量

负责人

许可证号

许可证

有效期

联系人及电话